Verificacion Anti-robótica

0 + 8=

Usted certifica que la informacion provista es verdadera y correcta. Tambien certifica que dicha informacion ha sido obtenida y manejada utilizando prácticas estándar de privacidad de ley HIPAA.

Si

NO

Nombre de TMS:

Comentario TMS:

Nombre de Paciente:

Numero de Expediente:

Fecha: